附表八

□台北市政府交通局

□高雄市政府交通局

□交通部公路總局

□台北市監理處

□高雄市監理處

　監理所（站）

　　　　　　　　　　　　　　　中華民國　　年　　月　　日

聯合稽查路邊攔檢紀錄表

　　　　　　　　　　　　　　　　　字第　　　　　　　號

受

稽

查

人

姓　　名

出生年月日

性　別

身分證字號

住居所

電話

稽

查

時

間

年　月　日　　時　　分

車牌號碼

車輛種類

稽

查

事

由

一、財物有無損失：

二、人員有無受傷：

三、其他：

法令依據

汽車運輸業管理規則第一百三十六條之一

稽

查

過

程

代保管物件

受

稽

查

人

簽

字

或

蓋

章

稽　查　人

員　簽　字

或　蓋　章

附

註

※被稽查人如不服稽查，得於收受本紀錄表之次日起三十日內，依訴願法之規定向執行單位提起訴願

※本紀錄表一式三聯，第一聯由受稽查人收執，第二聯由執行單位留存，第三聯送上級公路主管機關備查。